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医療費が高額になったとき(高額療養費・限度額適用認定証)

[2016年1月1日]

ID:2547

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1.支給対象になる人

 国民健康保険に加入している人で、1ケ月間の保険適用となる医療費の自己負担額が、一定の額(自己負担限度額)を超えた人。
 なお、ここでいう医療費には、入院時の食事代や差額ベッド代などは含まれません。
 また、受診する前に限度額適用認定証の交付を申請することにより、病院での窓口支払額が自己負担限度額までになります。 (下記の「4.限度額適用認定証」を参考にしてください。)

2.申請方法

 次のものをご用意の上、市役所国保医療課の窓口で申請してください。
 なお、支給の時期は、通常、受診した月から3ケ月後の20日頃になります。(事情により、それよりも遅れる場合があります。)

 (1) 領収書または支払証明書

 (2) 印鑑(認印可)

 (3) 振込先口座のわかるもの

 (4) 保険証

 (5) 申請者(世帯主)の「個人番号カード」もしくは「個人番号通知カードと本人確認書類(免許証など)」

※ 申請にあたっての注意事項

  • 申請の際には、実際に医療費を支払ったことを確認するため、必ず領収書または支払証明書が必要になります。領収書がない場合は、医療機関などに依頼して、支払った金額を証明する書類(支払証明書)を発行してもらう必要があります。
    ただし、支払証明書の発行に際して費用が発生する場合がありますので、支払った医療費が少額であれば、かえって発行費用の方が高くなることがあります。
  • 所得税の確定申告などで医療費控除を受ける場合、支給を受けた高額療養費を「保険金などで補填される金額」として支払った医療費から差し引いて申告する必要があります。
  • 国民健康保険税に滞納がある場合は、支給額を滞納分に充てていただくようお願いする場合があります。
  • 受診者の個人番号を記入していただきますので、受診者の個人番号を確認の上お越しください。

3.自己負担限度額

(1) 70歳未満の人の自己負担限度額

 1ケ月間の自己負担限度額は、次の表のとおり、所得の区分と過去12ケ月間の高額療養費の支給の回数に応じて決まります。ここでいう、1ケ月間とは、受診した月の1日から末日までのことです。
 複数の医療機関で受診したときは、同じ医療機関での自己負担額※1が21,000円以上のものが対象になり、さらに、それを合算した額が自己負担限度額を超えた場合に、超えた金額を高額医療費として支給します。
 なお、同じ医療機関でも、入院と外来または医科と歯科は、それぞれ別に合算して、21,000円以上になるかを判定します。
 また、国民健康保険に加入している同じ世帯の70歳未満の人の自己負担額は、上記の21,000円以上の条件を満たしていれば、それぞれ合算することができます。

※1 医療機関から処方されたお薬代があれば、それも合算して21,000円以上になるかを判定します。

70歳未満の人の自己負担限度額(平成27年1月診療以降)
所得要件区分自己負担限度額(月額)
通常4回目以降※2
所得が901万円を超える※3252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
所得が600万円を超え901万円以下※3167,400円+(医療費-558,000円)×1%93,000円
所得が210万円を超え600万円以下※380,100円+(医療費-267,000円)×1%44,400円
所得が210万円以下※357,600円
住民税非課税世帯※435,400円24,600円

※2 4回目以降とは、過去12ケ月間に高額療養費の支給が4回以上あった場合の金額です。

※3 所得とは、同一世帯すべての国保被保険者の国民健康保険税の算定の基礎となる基礎控除後(33万円を引いた後)の総所得金額等の合計額を指します。また、所得の申告がない世帯は「区分ア」とみなします。

※4 住民税非課税世帯とは、同一世帯の世帯主(擬制世帯主を含む)とすべての国保被保険者の住民税が非課税の世帯です。非課税世帯と判定するためには、原則として世帯全員の所得申告が必要です。

(2) 70歳~74歳の人の自己負担限度額

 1ケ月間の自己負担限度額は、次の表のとおり、受診年月や所得の区分、外来と入院の区分などによって決まっています。1ケ月間とは、受診した月の1日から末日までのことです。
 計算には順序があり、まずは、個人別に外来の自己負担額だけを合算して、次の表の「外来(個人単位)」の限度額を超えた分が高額療養費になります。
 次に、先の「外来(個人単位)」で計算した結果、高額療養費にならなかった残りの自己負担額と入院分の自己負担額を、国保に加入している同じ世帯の70歳~74歳の人で合算して、「外来+入院(世帯単位)」の限度額を超えた分が高額療養費になります。

平成30年7月までの自己負担限度額
所得区分自己負担限度額
外来
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位)
現役並み所得者※1
(高齢受給者証の負担割合が3割の方)
57,600円80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(4回目以降は44,400円※2)
一般14,000円
(年間上限:144,000円)
57,600円
(4回目以降は44,400円※2)
低所得2※38,000円24,600円
低所得1※48,000円15,000円
平成30年8月からの自己負担限度額
所得区分自己負担限度額
外来
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位)
現役並み所得者3
(高齢受給者証の負担割合が3割の方で課税所得が690万円以上)
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(4回目以降は140,100円※2)
現役並み所得者2
(高齢受給者証の負担割合が3割の方で課税所得が380万円以上)
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(4回目以降は93,000円※2)
現役並み所得者1
(高齢受給者証の負担割合が3割の方で課税所得が145万円以上)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(4回目以降は44,400円※2)
一般18,000円
(年間上限:144,000円)
57,600円
(4回目以降は44,400円※2)
低所得2※38,000円24,600円
低所得1※48,000円15,000円

※1 現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳~74歳の国保被保険者がいる世帯の人です。ただし、平成27年1月以降新たに70歳となった国保被保険者のいる世帯のうち、70歳~74歳の人全員の「基礎控除後の総所得金額等」の合計額が210万円以下の場合は一般と同様の自己負担限度額になります。また、同一世帯の70歳~74歳の国保被保険者の収入の合計が複数で520万円未満、単身で383万円未満の場合(または、70歳~74歳の国保被保険者の収入が383万円以上で同じ世帯の後期高齢者医療制度の被保険者との収入の合計が520万円未満の場合)も、申請して認められた場合は一般と同様の自己負担限度額となります。

※2 4回目以降とは、過去12ケ月間に「外来+入院(世帯単位)」での高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の金額です。

※3 低所得2とは、低所得1以外の人で、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人です。

※4 低所得1とは、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人です。

(3) 同じ世帯に70歳未満の人と70歳~74歳の人がいるとき

 国保に加入している同じ世帯に、70歳未満の人と70歳~74歳の人がいるときは次の順序で計算します。

 (ア) まず、70歳~74歳の人だけで高額療養費を計算します。

 (イ) 次に、(ア)で高額療養費を超えなかった自己負担額と、70歳未満の人の自己負担額と合算して、70歳未満の人の自己負担限度額を超える分を高額療養費として計算します。

同一都道府県内市町村間の住所異動があったとき

  世帯が同一都道府県内の市町村に住所異動した月に、異動後も世帯の継続性が保たれている場合、転出地と転入地の市町村における自己負担限度額は、上表の半額となります。

※ 75歳到達月に同一都道府県内市町村間の住所異動があった場合、75歳に到達した被保険者個人に係る自己負担限度額は上表の4分の1となります。

4.限度額適用認定証

 限度額適用認定証(以下、限度額証。)は、医療機関の窓口で支払う医療費を高額療養費の自己負担限度額までに軽減するための証です。この軽減を受けるためには、受診する前に、同証の交付を申請する必要があります。
 ただし、70歳~74歳の人で、高額療養費の区分が「一般」または「現役並み3」に該当する人は、高齢受給者証が、限度額証を兼ねていますので、この証の交付を申請する必要はありません。
 また、限度額証がなくても、後日、高額療養費を申請することにより、自己負担限度額を超えた分を支給します。
 なお、70歳未満の人で、国民健康保険税に滞納がある場合は、原則として、限度額証を交付することができません。

(1) 申請方法

 次のものをご用意の上、市役所国保医療課の窓口で申請してください。

 (ア) 保険証

 (イ) 印鑑(認印可)

 (ウ) 住民税非課税(70歳未満)の人および低所得2(70歳~74歳)の人で、過去12ケ月間の入院が90日を超えている場合は、医療機関からの請求書や領収書など、入院日数の確認ができる書類(食事代の減額の関係で必要になります。)

 (エ) 申請者(世帯主)の「個人番号カード」もしくは「個人番号通知カードと本人確認書類(免許証など)」

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京田辺市役所市民部国保医療課

電話: (国保)0774-64-1332(医療)0774-64-1374

ファックス: 0774-63-1567

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